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学号

经学校认定的经济困难程度

□一般困难 □困难 □特别困难

该生违规违纪情况

□有违规违纪 □无违规违纪

申请理由（家庭情况、在校表现，300字以内）

申请人签名：

年 月 日

班委意见：

班长、团支书签字：

年 月 日

辅导员审核意见：

签字：

年 月 日

院系审核意见：

签字：

盖章：

年 月 日

学生处审核意见：

盖章：

年 月 日

学校意见

经评审，批准该同学获得特别困难补助。

（学校公章）

年 月 日