学号

民族

政治面貌

院系名称

班级

校内住址

联系方式

手机： 短号： E-mail：

家庭住址

邮政编码

贫困生认定结果

家庭成员

工作单位

职务

月收入

□ 特别困难

□ 比较困难

□ 一般困难

本人经济来源

家庭收入□ 亲友资助□ 借贷□ 奖学金□ 助学金□ 勤工俭学□

是否已成功申请贷款

□是□否□已申请

身体健康情况

个人申请理由

个人签名:

本学期课程安排（打√）

课节

星期一

星期二

星期三

星期四

星期五

星期六

星期日

1、2节

3、4节

5、6节

7、8、9节

10、11、12节

个人特长

电脑熟练水平

熟练（ ）一般（ ）较差（ ）

擅长软件：

辅导员推荐理由

签名:

用人单位意见

签字（盖章）

学生处意见

签字（盖章）