政治面貌

民族

学院所属省、市

是否在校生

学历

本人联系电话

学院及院系专业年级

家庭所在省、市、县（区）

毕业时间与工作单位（限毕业生填）

平均成绩

现担任职务(只填一项)

推荐学院（单位）联系人及电话

家庭

成员

与本人关系

姓名

职业及联系方式

受资助情 况（何年何月受过何种国家资助）

学习工作简历

个人事迹摘要

系推荐意见

负责人签字： 盖章：（系章）

年 月 日

学生处推荐意见

负责人签字： 盖章：（学生处章）

年 月 日